张勤奕教授在大会上介绍Smile计划

安贞医院脑卒中中心主任、中美脑中风协作组中方组长张勤奕教授在大会上作了关于适合全国基层医院的“Smile计划”报告内容如下:

非常高兴能够来到茂名跟大家一起来探讨中国基层医院卒中的防治计划,在报告之前有一个几分钟的短片基本记录过去十一年中美协作组与环球四年的时间的一些故事。

    我在报告之前首先感谢两个人,第一个是来自新加坡的Saw Huat Seong教授,他是我的导师,94年是他邀请我去的新加坡从此我走向了世界。另外的老师是我中国的老师王乃栋老师84年我到医学院心脏外科后来去了美国又把我带到了美国从此我们才有了这样一个事业。

众所周知脑卒中是一个很大的疾病,我们在座每一个人稍加不易以及千人之中就会形成一个悲伤的故事。第三次众多死亡调查的时候卒中是第一死因,致残的原因调查之中也是第一致残,它高于我们的车祸。另外在monica调查之中中国男女性也是世界第一,发病率农村排在第一位城市排在前三。一个脑卒中病人的花费是个沉重的经济负担。在这个当中颈动脉造成的卒中原因是造成致死或者致残的卒中发病的五分之一。那么在美国大概有十几万二十多万的手术,我们中国基本上千的样子。在过去的时候中国是建立的是像苏联老大哥的医院体系。医院分科按系统分科那就是我们按照系统分的神经内科、神经外科、心脏内科和心脏外科。在众多疾病之中脑卒中式脑血管作为原因神经系统作为结果的疾病,就被我们化为没有完全管理的这个状态而得不到及时的治疗。所以在卒中这方面存在着巨大的补丁和漏洞。

我们来看一下这是一个颈动脉斑块,这个斑块可能是现在比炎症和肿瘤更为严重的或者是更多的一个形成物。它是我们现在习以为常的一个产物。那么它可以冠脉导致心梗,基本上是现在三高的一个重点事件。颈动脉内膜剥脱术简称是CEA作为治疗颈动脉的金指标手术。世界开展已有了六十年的历史,从来没有一种手术能够像CEA这样经受的住那么多的考验。至今在美国,中国、加拿大以及欧洲所有国家广泛使用所以A极推荐一级证据。那么这个东西它的操法简单而且安全、经济、有效是适合中国的国情的一项技术。而且这个技术的本身曾经改变了美国的防治历史。我们可以看一下中国的目前现状是什么,99%病人得到不能有效的治疗,多数病人不知道自己为什么会卒中,包括主管医生不知道为什么会卒中包括是心脏造成还是颈动脉造成的。最重要的是很多病人吃了没有用的药物。那么接下来看病人卒中偏瘫直至死亡是卒中人的宿命,无数脑卒中病人依然处于水深火热之中。

这是美国一个开展CEA颈动脉的曲线,1856年进行了CAROTID ENDARTERECTOY通过解剖发现脑梗病人颈动脉和闭塞。经过一系列手术证明的这个问题。1953第一例手术成功,1956改善了症状所以引起了人们的注意。1968年这个手术大规模的在美国及欧洲开展起来,我们大家看下在随着这个手术例数的增加而伴随的是中风死亡率是下降的,我们可以看下这个到76年35000例手术,死亡率下降到10%,而在1981年的73000的手术中死亡率只有4%左右

我们中国卒中的形成的挑战层是什么,第一我们从技术层和系统层分析一下,脑卒中从技术方面来说首先我们要知道定义是什么,80年代和90年代教科书中还没有讲述清楚,所以大部分医生还不知道什么东西会造成脑卒中尤其颈动脉.中国高血压现在什么现状呢?我们有3亿高血压3亿高血脂有1亿糖尿病人3.5亿抽烟人士3.5亿被抽烟人士,这些人都暴露在危险的之下.按中级目前脑组织,但是现在目前高血压的情况三分之一知道自己是高血压还在治疗有三分之一知道自己是高血压而没有治疗,另外三分之一根本不知道自己是高血压。这三分之一治疗的病人只有十分之一的病人高血压达标所以这个是严重的失控状态。就像陈竺部长所说如果现在高血压不得已控制的话十年之后疯狂的心脑血管疾病会像井蹦一样出来态。RTB是经过好多实验鉴定有效垄断的药,但是中国的使用量的话基本上达不到1%,病人获得在有效时间方面的治疗。颈动脉支架房颤的外科中国的非常少,中国能做CEA手术做的做好的大夫不出十个。我们分析初级首先我们根据去年的,这些人当中,出血人大概的达到15%,缺血性病人达到85%,还有22%的病人是因为由血管造成的,还有33%的病人是由于心脏的原因造成的,还有10%的病人不清楚。我们在动物世界看到动物被咬断脖子的时候,它瞬间达到大量缺血,然后窒息死亡。这个在中国有多少人的事情呢?可以说是上千万人颈动脉长了斑块而是出于失控状态,它并没有去控制自己。那么再看一个中国在去年的药物我们来看一下神经药物占了整个药物的三分之一,也就是2004年有117人使用药物当中,神经药物占到了37%,2006年154例,而在去年我们知道的药物排名中神经营养药物排名第一,接下来是血管等中药有一定名次的药物但是他们的有效性并没有得到证明。我们有正确药物但是并没有得到充分的使用。那么再看一个手术,颈部,口腔也在这个地方,我们每天口腔惹的祸,全部都会聚集在这个地方,第一是牙齿感染第二个是淋巴结, 我们可以看一下这个颈动脉,非常粗大的地方,这个斑块的样子是千奇百怪,有的病人就像打高尔夫球,有的病人就像采石头,有的病人就像龙虾,有的病人打开像芥末汁,还有抽烟的病人,打开像鸡心,或者是墨汁的样子,有东西流出来。那这个东西堵塞的时候就可以造成整个功能受到影响,一是眼睛受到影响,我们常见的眼卒中,眼睛出血,还可以导致眼梗塞,眼卒中是我08年到现在做出的重要研究工作,200多个这样的病人是因为颈动脉而造成的这样的疾病。再来看下脑子的画图,我们的认知运动感觉听觉等等全部是也就是人体的所有东西都在脑子,人体控制吃饭的地方是脑子,所有脑子是一个人基本的符号。脑子是我们在座的所有人都要重要保护的东西,中国人所有的财富存在脑子里。但是如果这个地方斑块堵塞,可以瞬间使这一层瞬间丧失。可以看下这样一个景象,无数人暴露在组织之下他们会走向PRA,逼迫性脑出血,没有得到识别大多数人是脑卒中。脑卒中之后只有三小时可以治疗但多数病人得不到治疗、偏瘫在卒中在偏瘫,但是我们如果在这个地方治疗的时间不是太短。我们应该把重点移到前面,那么这个防线的构成基本就是这样一个小金字塔,首先是病人的教育和医生教育,接下来是危险因素的控制,筛查,药物治疗,那么这些在医院的基本情况是什么呢?我们中国多数医院是存在这个巨大补丁。在看下我自己为什么要做这项事业,我本来是老老实实的学生,我是苏医生的学生在西南大学,我在美国去的时候发现美国在做这个手术,回来的时候想起来我的母亲。1968年我母亲已经是一个高血压病人,我父亲在我在我母亲肚子里的时候就已经去世,我母亲一个人带着六个孩子,带着全家很不容易,所以母亲一个人操持这么大一个家,她的血压一直很高,而牙齿又不好,其实她是一个危险的病人,68年美国已经开展CEA了,但中国在进行轰轰烈烈的文化大革命,那么到1976年是我当知青的第七年的冬天,我从那骑自行车赶回去的时候还在晕迷,最后抢救了一个月醒来偏瘫失忆。结果1984年,就是我大学刚刚毕业等我赶回去的时候她已经去世了。在68年、1984年美国很多老人因为这项技术已经得到救治,而在中国从文化大革命至今有很多的老人因为这个事情而死亡。就在现在开会期间,在中国的各个角落,无数人长叹没办法,这是一件非常可惜的事情,所以我跟王教授我们几个人一聊觉得这个东西值得做,所以我们就开始从98年出发,到01年我们就开始干。目标就是到03年我们成立这样一个组织,这个是得到卫生许可的一个项目因为美国在卒中方面是有成功的经验和体会,因此过去的10年当中,有一批深造的专家其中涵盖着B超专家,神经技术专家,做心脏外科的专家等组成这样一个团队。我们首要目标是提供一个公共教育的平台,对教育人员B超,核磁共振、CT,PMR,PSA等等这些人我们提供相应的培训。包括外科的麻醉,同时对脑卒中进行筛查和评估对重要手术进行治疗。我们是一个团队在中国过去的这几年,我们做了2000例这样的手术,取得非常好的效果。为了更好的交流我们还做了几个大的网站来支持这个事业。总之就是说在过去的十年之中我们把大量的时间都花费在这个事情上。有一句话这样说踏遍千山万水,历经千辛万苦,想尽千方百计说变千言万语造福千家万户最后功德千秋万代。我们模仿美国医生的思路,我们在美国注册了这个组织中国也注册了这个组织,我们是一个专业化的组织。麦当劳汉堡包我们全中国以及全世界都吃,那么是否脑卒中的技术是否可以像他们一样去做呢?我们中国每年的手术达到十到五十万例的话我就可以使脑卒中的死亡在下降。在过去的十五年当中首先我在西安,在北京人民医院、北京安贞医院还有海淀医院航空医院等等我们在中国47个地方开展这样的技术那么现在红旗几乎插遍了中国多数地方实际上得到的结果是不错的。

这是我们办的一个网站-中风网在座的各位如果访问的话是WWW.NZF360.CN。是脑卒中360度呵护的意思。在我们有患者、医生、医院这三个部分,网站里也有病人筛查通道。所以大量的病人通过网站找到我们,我们通过我们这个基地,来进行这样的手术。比如我们在茂名有基地的话我们就可以在这里做手术就不用到北京来了。后续我们做了大量的工作,例如我们去了美国所有的图书馆找到了所有有关颈动脉支架CEA的论文。我们可以送给医院为了研究使用,那么各种幻灯各种ppt以及给老百姓的书等等做了大量的工作。其实我们是送给医院一个金字塔。这是什么意思呢?首先做筛查然后做评估,危险因素的控制然后给病人做手术这都是绿色通道。同时我们还有另外一个网站中美脑中风协作组的官方网站,在这里我们大概有几百篇牵扯到      CEA手术的文章等等是为我们基地的医生服务的通过远程大家可以享受到这样一个服务。那么如果我们把这个金字塔往下,我们做十例手术工作人员恐怕要上百人,花费往下看很便宜到上面一个CEA在北京大概5万块钱在外地基本3万左右那么样通过医保报销。往下看是很简单的部分,越往上越复杂我现在培养的几十个徒弟差不多学习的都是这样的技术.那么我们现在遇到的问题是人力资源设备技术,比如一个医院他缺专家也缺病人,病人我指的是能做CEA的病人也缺金钱和设备。通过这个项目我们把他们组合在一块,我们有一系列的活动去把这个展开。这个我们是2003年在吉林市医院,这个是我们04年在襄樊康达医院我们在这里建立的绿色通道,河北燕郊论坛进行讲座,在淄博大会堂给退休老人讲卒中。那么这次在咸阳我们看了一万多个病人的资料给当地的B超大夫进行培训并在现场进行了技术造影并讨论。这是一个佳木斯老人每次都是因为PRA偏瘫但是过一段时间就好了。去医院查没问题最后偏瘫我们看到右侧坏死。为什么会这样呢?佳木斯这个城市他们不知道要查这个东西。我们查出来之后半年之后我们给她做了手术。那么在看这个病人是通过搞活动接触到的一个病人他是警察。那么在看另外一个病人,这个是一个昏迷了20多小时他一会清醒一会昏迷那么通过造影看的话她的颈动脉已经闭塞,我们在山东淄博做的手术,这个当时是县医院医院技术非常弱,他们的市长看望了病人这个而病人术后非常清醒,这个病人的故事是我们2009年6月26日卫生部一个精彩的故事,那么另外一个病人姓徐,他拿着片子当天晚上找到了当地神经内科的医生做的手术,最后导致了一系列偏瘫,我们通过图片来看这个基本上是坏死了。同样的两个老人面对同样的疾病所做出来的不同的态度不同的人生道路上。照片上的人是林业部的换老年痴呆。我们给他做完手术后清醒恢复.2009年6月27号的时候由于我们之前做了几十万人的筛查做了上千的手术。同时我们整个团队参与了第一个医疗赈灾。过去我们中国CEA手术没有标准,从此以后我们有了这个标准。那么看一下中国的技术处于什么状态呢?这是56家医院特别是省级医院北京选的是天坛医院和宣武医院那么广东省中山大学第一医院,南方医科大学珠江医院包括襄樊医院等都是龙头医院。从结果来看一下宣武医院在09年筛查了2万8千个颈动脉超声,70%的病人颈动脉狭窄超过23,做CEA手术64做支架做了205.天坛医院做了14000个颈动脉超声,颈动脉查出70个人占了19.63%,CEA开展10例CAS开展74,那么总体看来好多医院都是0没有开展过这类手术。那么究竟是这些地方发病率低还是技术的问题我们在往下看:我们平均汇总起来是6.47%,开展手术227例总共就是说这就是中国医院当时普通医院的情况。而2010年对3医院看出来的是19000个CEA手术的证明,手术做了1800个,3个CEA 20个 支架,   CEA手术的花费是2.85万元,支架花费是5.45万元这是通过万方数据库查找的文献,1994年至2012年全国68家医院发表过   CEA手术相关文章报告中CEA例数超过30例医院有24家。按照美国的标准如果每年一个医生的手术不超过30例的话说明这个手术是不安全。那么这是我们这个团队在中国做的手术情况。下面讲一下国际合作,我们在西安交大办了一个中风周我们给西安十几万人筛查,我们首先有一个筛查表查完以后进行超声我们很多专家工作了三天之后累的都爬不起来因为有了太多的病人。我们医院通知的时候结果当天凌晨两点钟就有几百个老人在那里排队挂号。我们自己用纸给他们写了号。那么就是说病人的曲折是非常巨大的。我们的王老师在美国华盛顿大学的合作,这个是我们中国前任驻华大使洪国培当时也是州长给了我们巨大的支持。我们有今天感谢道格拉斯,王乃栋等大批美国专家的支持。那么项目的设备跟我们的脑卒中有什么关系呢?我们苏北医院大约有2700个病房属于3甲医院,我去的时候当时建立一年当时有3个神经内科有250个病人,我去的时候他们从来没有听说过也没有见过,会诊的时候查出来4个全部都是这样的病人。这是他们的主任是偏瘫现在每年都会找我进行一次会诊,现在我们看一下超声,超声的结果是内外动脉管径正常,血液充盈好,色彩鲜亮,腔内未见动脉粥样硬化斑块形成。左侧颈动脉平均内膜中层界约1.0mm那么右侧颈动脉平均内膜中层厚度为0.8mm。左右颈静脉及动脉未见异常。那么去医院检查看到这样的结果都是正常的,我们做了一个MR发现了问题,接下来我们做了造影发现更复杂了。后来我们给病人做了手术,结果恢复的非常好。脑子是最需要识别的设备。那么就是说这个项目本身筛查就是超声的这个量的话按照卫生部的规定中国男性50岁以上的话抽烟、有糖尿病、有家族史等占三项的话都应该查颈动脉。那么我们看这个曲线大约有十分之一的人出现这样的情况,那么有多少人需要筛查还有好多病人需要进一步筛查。医院的设备必须使用正确合理。比如说苏北人民医院通过思想斗争在外边着重筛查,医院的收入CEA占了他们五分之一的收入。我们的这个项目叫SMILE这是什么意思呢?就是我们要把病人放在我们的心中。我们是一个团队做慈善做教育同时用正确的方式去做一些事情。我们做research陕西医学院第二附属医院以前是一家小的医院这个医院的院长是我的同学他曾经跟我说过光学筛查不做因为这个有点危险。我说这有什么危险的呢所以我教了他因为他原先是做骨科的所以现在他自己就能做这样的手术。在2007年做了50多例的同时申请了基金做了这样一个工程。最后进入中医系统有了接触了一些中医学校的老师以后在研究方面做了不少事情。我给大家举几个例子,茂名这个医院我来了大概六次我们做的非常顺利,今天还有两台手术。那么日照这个医院呢他们也会详细的给我们做汇报。让我最震撼的是我们在他们的广播电视台做报告的时候做的比较好这个影响力传播的非常大。

总之中国有无数的病人挑战这样的技术而有无数个医生希望掌握这样的技术,无数个院长也希望有这个项目。这个技术在我们协作组已经做了11年了,这个显然是由技术和协作组组成的一个系统我们把他组合起来,只要我们大家一起共同努力我们一定可以降低脑卒中的发生率和死亡率。谢谢大家!


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