微创颅内穿刺技术治疗常规——顾征

顾征教授在作报告

概述

 

我们朝阳医院发明使用的脑出血的治疗方法，已经二十多年了，在国内还是比较不错的技术，尤其在一些基层医院，包括神经内科、急诊科，都开展得不错，卫生部也把它列为十年百项的发展项目。据不完全统计国内收益病人已达几十万例，我们医院也做了至少二三千例。

刚开始做，是因为高血压脑出血的病人比较多。

我们大家都知道，最早的脑出血治疗，内科和外科是泾渭分明，外壳就是手术开颅，内科就是保守治疗。开始时有很多病人由于基础病或者家属的态度，不太接受开颅手术，所以使一部分病人失去了治疗的机会。那内科的保守治疗呢，有时候也有一些局限性，就是说：对于血肿量比较大的，保守治疗显而易见效果不太好。有鉴于次呢，我们医院在九十年代之处就想，有没有介于内科、外科之间的一种方法，也就是说，用一根针传到血肿部位，然后经过抽吸和打药，逐渐把血肿排除。

这就叫微创治疗。目前，微侵袭、微创治疗，是当今医学发展的一个趋势。我们可从1991年开始研究这种穿刺技术。我们叫它“针钻一体穿刺技术”。也是一个硬通道，它对于软管来说，具有穿刺简单，在病床边，在局麻下就能给病人穿刺的的优势，而且损伤小，一般来说可以不切开头皮，引流管随着钻头一次性就达到穿刺靶点，避免了头皮由于反复穿刺而形成出血损伤。

屏幕上就是我们研制的穿刺针，穿刺针的长度从2cm开始，每0.5cm一个数量级的增长，到6.5cm长，大约10个数量级，根据血肿不同的深度选择一个不同的穿刺针就可以了。下面是一个穿刺针的分解图，有针芯、针管、针帽、引流管。在下面是做抽吸时针体连接注射器的示意图。再下面是真题连接电钻的示意图。这项技术费用低廉、易于普及、适于广大医院，特别是神经内科、急诊科开展。此项技术1995年获得北京市科技进步二等奖和国家专利，在全国开展得还是比较好的已经有几十万例的病人受益于此项技术。

这是一个典型的高血压脑出血的片子，我们可以清楚看到穿刺针穿到血肿中心，经过抽吸、打药，把这个血肿基本就排除了。这是颞叶的一个巨大的血肿，穿刺完以后，经过抽吸、打药，血肿基本就排除了。这是一个后颅窝的出血。我们知道神经外科大夫治疗为后颅窝出血而开颅时，确实比较麻烦。一个标准的后颅窝开颅，只开颅就需要一个半小时，然后再清除血肿，再关颅，时间就比较长了。可是我们做血肿穿刺，相对来说就比较简单。这张图就是穿刺清除血肿以后，效果还是不错的。这个兵力印象比较深，这是一个19岁的小女孩儿，家里对这个治疗也非常满意。

适应症

我们当初发明穿刺针的时候，主要是应对颅内血肿，也就是高血压脑出血。后来我们在应用过程中发现这个针对于颅内一些其他的疾病也有一些治疗效果。

一、颅内血肿

一般来说，幕上血肿≥30ML，幕下血肿≥10ML，就有干预治疗的条件了。

A、急性硬膜外血肿

这张片子是不同侧别的两个硬膜外血肿，额部一个，靠近颞柄出一个。两个血肿同时作开颅会非常麻烦，要先开一侧，清除晚血肿以后，再把病人体位改变，重新消毒，再重新开颅另一处。如果我们采取穿刺治疗就非常简单了，而且几乎都是在床边上就做了。大家看图，就两个针，通过我们抽吸、打药，基本上把血肿就清除了，省去了手术开颅的风险和损伤，

B、急性硬膜下血肿

我们也可以用这个针做硬膜下穿刺，一般来讲，急性硬膜下血肿穿刺以后，可能会有活动性出血，一般来说我们只把它当作临时减压，争取时间赶紧上手术。但是也确有少数病人做完穿刺以后没有活动出血，这就可能会达到比较好的治疗效果。这个病人是引流静脉的出血，他做完穿刺就没有出血，这就当时达到治疗效果，也免去了开颅。

C、慢性硬膜下血肿

慢性硬膜下血肿在急诊科、神经内科非常常见。有时候老年人可能半年前甚至几年前有一个头部外伤，最近一段时间走路有点打晃，脚底下可能有点发软，一侧胳膊腿活动不太有力，这样来到神经内科，一拍片子发现是个慢性的硬膜下血肿。慢性硬膜下血肿做这种穿刺治疗效果是最好的，而且非常安全，穿刺完成以后病人就能得到非常好的恢复，

D、外伤性脑内出血

这个病人是一个典型的外伤，而且这一侧颅内血肿已经做过清除了，后来又发现颞叶部位有迟发性血肿，这样要是再做开颅，对病人的损伤就会比较大。因此我们又给他做了穿刺治疗。从图上可以清楚的看到穿刺针，血肿已经基本清除了，像谱也是比较不错的。

E、血管畸形性脑内血肿

这个病人是个21岁的男孩儿，来的时候就已经脑疝了，从片子看，这是一个比较典型的脑卒中，血肿量非常大，一旦脑疝了以后，我们处理起来就非常被动，这情况是比较典型的血管畸形造成的，因为病人没有高血压病史。由于脑疝，我们做下一步处理就比较困难。一般情况下，脑疝的病人是没法做介入治疗的，也就是没法做血管造影。由于这个病人有比较好的条件，也就是他的血肿与颅骨比较接近，我们就给他做了穿刺。但一般情况下，如果病人能够接受血管造影，那么还是要先做血管造影，之后在处理血肿。而这个病人是因为做不了造影，无奈之下直接做了穿刺。从图像上看，穿刺效果还是比较不错的，做完后病人就逐渐清醒了，这就为下一步治疗赢得了时间。我们下一步给他做了造影，从血管的正位像看出，大脑中动脉的远端似乎有一个血管团，在侧位像上明显看出这个部位有一个畸形血管团。这里可能就是责任病灶，造成病人出血。后来我们给他做了栓塞治疗，最后这个病人的治疗效果还是不错的。

F、高血压脑出血

高血压脑出血时最常提到的，也是我们做的最多的一种颅内出血。这是穿刺完，打药的一个过程。从拔针以后剩下的卒中囊看到，出血已经基本清除了，病人的治疗效果是比较好的。

我们也做过这样的对比，就是高血压脑出血，出血后穿刺治疗做与不做的区别。对于出血量比较大的，首先需要保命，如果病人家属要求条件比较高，虽然神志清楚，或者意识有些淡漠的，为了保功能，只要病人家属能够理解，特别是有偏瘫、失语的情况，我们也可以做这样的穿刺。

二、脑脓肿

脑脓肿的治疗用这个穿刺的方法是非常好的，二十多年前，治疗脑脓肿都是开颅，效果特别不好，因为在剥除过程中，特别容易造成脓肿壁的破溃，然后形成二次感染。我记得有一个病人做了三次手术，做一次差一次，最后病人情况就非常不好了，最后没办法，只好拉回家去了。这个病人是在其它地方穿刺完后的一个颅内感染，图像上清楚显示这些脓液，我们又给他做了一个穿刺。脓液周围还有一些炎性水肿。我们给他做完穿刺以后，脓肿基本消除了。但是这个病人还有脑积水，我们就有为他做了一个脑室穿刺。

三、颅内活检

我们可能经常会遇到颅内病变，由于我们有比较好的检查手段，比如CT、核磁等，定位诊断肯定没有问题了，不会像我们刚毕业时，碰到颅内有问题，做个血管造影，然后大家做下一块猜，这个部位到底在哪。现在定位诊断肯定没有问题了，关键是定性诊断。我们可以用穿刺针作为一个通道，穿到病变部位，然后从通道里再下一个穿刺针，可以去一部分病体，只要病体不是特别硬，就可以取到。

四、脑室出血、脑积水

这个图示的现象，神经内科大夫可能间的比较多了，就是脑出血，是由丘脑出血透入脑室，三脑室四脑室全都堵了，特别是四脑室堵了就非常麻烦，一个是影响脑积液的循环，再一个是，内部张力比较大时，会影响脑干周围的小血管的血液供应，造成脑干的功能出问题。从图上看到，我们做过穿刺以后，通过持续的引流，把脑室的血肿基本都清除了。我们可以看到他原发的出血点还在，也就是丘脑这地方还有一个小的出血灶，这个灶还在。这个治疗效果也是比较不错的。

五、脑囊肿、硬膜下积液

再一个就是慢性硬膜下积液。这在临床上比较常见。他的治疗和慢性硬膜下血肿是一致的，只要有充分的引流，再输一些等渗、低渗的液体，让脑子能够自然的膨胀起来，把颅内的腔隙尽量减小，达到比较好的治疗效果。

六、囊性肿瘤的内放射治疗

有些肿瘤是囊性的，病人家属又不太接受开颅手术。例如这个病人，他的留结节正好在侧裂血管附近，手术确实有一定的风险。病人又不接受这个手术，那怎么办呢？我们可以直接用针传到囊肿里面，肿瘤的囊壁里面，把液体排除。排除以后可以打入胶体金啊等，我们常用的是磷32。下面这张是穿刺后打完药的影像。打完药就把针拔了，所以没有留下带针的影像。

禁忌症

以上讲的是穿刺针的适应症，那有没有禁忌症呢？虽然这种风发的损伤比较小，在床边就可以进行，但还是有一些禁忌症的。

一、出血时间＜2小时。比如说出血的病人，我们不主张在出血2个小时之内就做穿刺。我们认为，2个小时之内，出血还是不稳定的，穿刺可能造成病人的再次出血，一旦发生在出血就比较被动了。所以在穿刺的时候，一定要向病人家属反复交代在出血的问题，再一个就是尽量避免在病人出血时间比较短的时候做血肿穿刺。

二、有严重血液疾病及全身大量应用抗凝治疗的，特别是现在用双抗用得比较多，这有一定的好处，就是防止缺血性疾病的发生。但是这样的病人一旦发生出血，也就比较被动，无论是开颅还是保守治疗，一般的神经外科大夫都不愿意接受这样的病人，特别容易发生在出血。而且一般做完双抗以后，检查出凝血时，表现也不是很明显，的检查一些特异性的指标，比如血栓弹力图啊，才能反映出凝血的状态。所以这点希望大家一定要注意。

三、全身班有严重并非疾病并很难治愈。比如病人一来就是肺部感染非常重，或者一来就肾功能衰竭，已经都没尿了，那么处理起来就要非常注意，要认真考虑我们能不能治疗他的基础病或者并发症。

四、双侧瞳孔散大超过2小时，单侧瞳孔散大超过6小时，有时就是不可逆的了，特别是爆发卒中，也就是两个小时之内双侧瞳孔都散大了，呼吸都不好了，这种情况治疗起来，不管开颅还是穿刺，效果都不太好，所以希望大家能够了解。

五、病人家属不同意手术。

六、局部头皮严重感染。五、六这两种情况也就不要做穿刺了。

相对禁忌症

有一些相对禁忌症，希望大家了解。

    一、严重糖尿病患者。我们作为外科大夫，无论开颅或穿刺，糖尿病都是比较忌讳的，首先糖尿病的病人抵抗力非常差，特别容易并发肺部感染和伤口感染，特别是我们穿刺，正常情况下发生颅内感染的机会不多，但是糖尿病的病人发生颅内感染和伤口不愈合的就特别多。

二、既往对侧基底区有脑卒中病史。作为神经内科的大夫都知道，如果对策发生过脑卒中，本侧又发生出血性疾病，我们处理起来确实是比较麻烦。这样的病人特别容易引起球麻痹，一旦发生球麻痹，病人的预后就特别不好，容易发生反复的肺部感染和进食困难，这两点都会影响病人的预后。

三、脑血管淀粉样变性。这也是神经内科在老年人群非常常见的疾病，我们以前也处理过这样的病人。可以说这样的病人是按下葫芦起来瓢，原发病灶出血，我们给做了穿刺，做完后一减压，可能其它部位又出血了，这情况非常常见。我曾经在同仁医院做过这样的病人，我们也知道是这样的病，很难治，但家属特别强烈的要求做。当然穿刺手术很顺利。可是我刚从同仁医院出来，那个内科大夫就给我打电话说：这病人情况又不太好，对侧瞳孔大了。CT检查发现病人对侧又出血了。有时经常是这样，同侧一减压，对侧就出血了，因为病人血管质量特别差，处理时特别容易出血。

四、散在多发血肿。我们做这样的病人，喜欢血肿比较集中的，做一个穿刺就基本解决问题了，如果很散在的出血，就比较难处理。例如图片上病人的出血越往顶部越散，我们都很难确定往哪里下针，所以处理起来比较困难，效果肯定也不好。

穿刺时机的选择

最佳时机为出血后12 ~24小时，≤2小时易再发出血，时间过长则容易失最佳去治疗时机。

当然穿刺早了，病人可能预后会好，但是再出血的几率也高，一旦再出血，病人的预后就会非常差，甚至可能会牺牲生命。那处理晚了虽然安全了，但是由于长时间的压迫脑组织，我们知道，出血型疾病，他的血红蛋白、凝血酶等一些物质，对脑细胞本身，除了压迫还有毒性刺激作用，这样血液长期接触脑组织以后，对脑子的恢复会有明显的影响。

那什么样的时间窗比较好呢？我认为在12~24小时这个时间窗比较好，既考虑了在出血的问题，又考虑了病人继发性的脑水肿来临之前，我们尽可能的把脑血肿清除掉，这样病人就会有比较好的预后。

术前准备

    一、常规的项目例如血项，CT，必要的化验检查，特别是出凝血时间，一定要检查。如果是双抗的病人，一定要查血栓弹力图，看看病人的真实情况，因为这样的病人如果凝血不好的话，还没有特异的治疗去对抗，所以很麻烦。

二、高血压的病人一定要做降压处理，血压控制在150mmhg/90mmhg左右，这是才比较安全，特别是在穿刺的时候，我们没做一个动作，一定要盯住了血压，如果血压比较高，这时候做操作，极容易引起出血。

三、保持呼吸道通畅。这样的病人往往是昏迷病人，舌后坠、误吸、呕吐都会发生，所以必要时可以做气管切开。

四、对于有些不太合作的病人，必要时可以给一些镇静药物，最好就是腿一些安定，例如10毫克或20毫克，能得到5~10分钟的时间，使我们可以快速的抽吸，不使病人躁动，因为躁动会使短时间内的血压飙升，如果正好在操作时血压突然上来了就非常危险，极容易造成出血。

五、穿刺器械的准备，消毒用具、电钻、穿刺针等等要提前准备好。

六、药物准备也要做好，例如冷冻的生理盐水、尿激酶、凝血酶、去甲肾上腺素。目的是万一发生在出血，那这些必要的条件是齐备的，随时能够用得上……

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